Leucemia linfoblástica aguda infantil
Para desarrollar este tema es necesario conocer las competencias disciplinares y cual de ellas se apega mas a este ejercicio.
1.- Organiza su formación continua a lo largo de su trayectoria
profesional.
Atributo,1.-
Incorpora nuevos conocimientos y experiencias al acervo con el que cuenta y los
traduce en estrategias de enseñanza y de aprendizaje.
2.- Se mantiene actualizado en el uso
de la tecnología de la información y la comunicación.
¿Qué es la leucemia linfoblástica aguda infantil?
La leucemia linfoblástica aguda (también denominada leucemia linfoide aguda o LLA) es un tipo de cáncer de la sangre en el que, por causas desconocidas, se producen cantidades excesivas de linfocitos inmaduros (linfoblastos). Las células cancerosas se multiplican rápidamente y desplazan a las células normales de la médula ósea, el tejido blando del centro de los huesos dónde se forman las células sanguíneas.
En condiciones normales los linfocitos se producen en la médula ósea y en otros órganos del sistema linfático (timo, ganglios, bazo), siendo los encargados de nuestra defensa al ser capaces de atacar, directamente o a través de la producción de unas sustancias denominadas anticuerpos, a todo agente que invada o célula anómala que se produzca en nuestro organismo. En la LLA, los linfoblastos (precursores de los linfocitos) se fabrican en cantidades excesivas y no maduran. Estos linfocitos inmaduros invaden la sangre, la médula ósea y los tejidos linfáticos, haciendo que se inflamen. También pueden invadir otros órganos, como los testículos o el sistema nervioso central.
La LLA es la forma más común de leucemia infantil y en nuestro país se diagnostican alrededor de 30 nuevos casos por millón de habitantes y año, siendo el cáncer infantil más frecuente. La máxima incidencia se produce entre los 2 y 5 años y en el sexo masculino (relación 2:1 con respecto sexo femenino).
Tipos de leucemia linfoblástica aguda infantil
La leucemia linfoblástica aguda puede afectar a los linfocitos B, que producen anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones, o a los linfocitos T, responsables de coordinar la respuesta inmune mediada por células. Por ello, la OMS clasifica a las LLA de acuerdo con el tipo de linfocito afectado y el grado de maduración del mismo, distinguiéndose:
— Leucemia linfoblástica aguda de precursores B (incluye diversos subtipos identificables mediante estudios inmnofenotípicos; Pro-B, Pre-B común, Pre-B)
— Leucemia linfoblástica aguda de precursores T (incluye diversos subtipos identificables mediante estudios inmnofenotípicos; Pro-T, Pre-T, tímica cortical, tímica madura)
— Leucemia linfoblástica de precursores B maduros (también llamada LLA Burkitt-like)
En todas ellas pueden detectarse translocaciones cromosómicas (desplazamiento de un trozo de cromosoma u otro cromosoma) y alteraciones moleculares que hacen variar el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad. Por ejemplo, la presencia del denominado cromosoma Filadelfia, una translocación entre los cromosomas 9 y 22 [t(9;22)], confiere un especial mal pronóstico a esta variedad de LLA, obligando a un tratamiento más agresivo que en el resto de LLA.
Los niños con el síndrome de Down presentan un riesgo de diez a veinte veces más alto de padecer leucemia en comparación con los niños sin el síndrome de Down. En los niños con síndrome de Down que presentan LLA, el pronóstico es similar al resto. Más información.
Los síntomas y el diagnóstico
Las manifestaciones clínicas de los enfermos de leucemia linfoblástica aguda reflejan una insuficiencia medular provocada por la proliferación de los linfoblastos en la médula ósea y su infiltración en los distintos órganos y tejidos. El comienzo es casi siempre agudo y las manifestaciones clínicas no suelen preceder al diagnóstico en más de 2 meses. Lo habitual es que el enfermo presente síntomas como: pérdida de apetito, sensación de debilidad y fatiga, fiebre, dolores óseos, articulares y musculares, hematomas en brazos y piernas, producidos por la falta de plaquetas. En ocasiones se producen verdaderas hemorragias espontáneas (nariz, encías) o bien hemorragias excesivas en pequeñas heridas.
Algunos pacientes pueden presentar infecciones (abscesos, sinusitis, neumonía, etc.) como síntoma inicial. En otros, puede observarse un aumento del tamaño de los ganglios linfáticos y molestias abdominales como consecuencia del crecimiento del hígado o el bazo. Un pequeño porcentaje de enfermos puede presentar manifestaciones como consecuencia de la compresión de estructuras vecinas (por ejemplo el mediastino) por parte de los ganglios linfáticos inflamados, o síntomas derivados de la infiltración del sistema nervioso central (dolor de cabeza, vómitos, somnolencia, etc.), de los testículos (dolor, hinchazón) o de los huesos (dolores óseos).
Aunque cualquier órgano puede estar infiltrado por los linfoblastos, los más frecuentemente afectos son el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos. La frecuencia de infiltración de estos órganos es del 80, 70 y 50%, respectivamente. La infiltración de otros órganos como las mamas, los testículos o la piel y las mucosas es muy poco frecuente en el momento del diagnóstico, aunque puede constituir la localización inicial de las recaídas.
Para efectuar un diagnóstico preciso, deberán realizarse diversas extracciones de sangre y de médula ósea (obtenida esta última mediante punción del esternón o del hueso de la cadera) en la que se analizarán diversos aspectos como morfología, recuento, inmunofenotipo, cariotipo y biología molecular. Además, se efectuarán radiografías para valorar si existe aumento de tamaño de los ganglios del mediastino y se valorará si la enfermedad se ha extendido al sistema nervioso central mediante unapunción lumbar con el fin de analizar el líquido cefalorraquídeo que baña dicho sistema.
Su pronóstico
El pronóstico de los pacientes afectos de leucemia linfoblástica aguda varía sustancialmente en función de diversos factores de riesgo. La edad, la cantidad inicial de linfoblastos, el subtipo de LLA de que se trate, la presencia de localizaciones extramedulares (mediastino, sistema nervioso, testículos), la presencia de anomalías genéticas y, muy en especial la lentitud en la obtención de la remisión completa tras el tratamiento inicial, son parámetros predictivos de un pronóstico desfavorable.
En las LLA infantil se acostumbra a identificar 3 grupos pronósticos que además condicionarán el protocolo terapéutico a emplear:
— las LLA de bajo riesgo (25-30% de los casos). Son paciente con edades comprendidas entre 1 y 9 años, con pocos leucocitos al diagnóstico, con fenotipo B común o pre-B, sin infiltración de sistema nervioso u otros territorios, sin alteraciones citogenéticas o moleculares y que responden bien al tratamiento de inducción.
— las LLA de alto riesgo (12-15% de los casos). Son pacientes fuera de los rangos de edad mencionados, con alteraciones citogenéticas y/o moleculares que no responden adecuadamente al tratamiento de inducción.
— las LLA de riesgo intermedio (55-60% de los casos). Todas las restantes, excepto en menores de 1 año y en pacientes con fenotipo B maduro que requieren de tratamientos diferenciados.
Gracias a la adaptación de los protocolos terapéuticos actuales al riesgo y al seguimiento estricto de la enfermedad mínima residual, que permite modificar la estrategia terapéutica antes de que se produzca una recidiva, hasta el 80% de los niños con LLA se pueden curar. El pronóstico es ligeramente inferior en las LLA de los lactantes y en las LLA de alto riesgo.
Su tratamiento
El tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda infantil se determinará en cada caso teniendo en cuenta, la edad, el estado general del paciente y los factores de riesgo antes mencionados.
El objetivo principal de cualquier tratamiento en las leucemias u otras hemopatías malignas es conseguir la remisión completade la enfermedad a nivel molecular. Por este motivo, en las LLA infantiles el tratamiento consta de 4 fases: inducción a la remisión, consolidación/intensificación, reinducciones y mantenimiento.
La fase de inducción a la remisión se basa siempre en quimioterapia intensiva, la administración de diversas agentes antineoplásicos por vía intravenosa con el objetivo de lograr que desaparezcan las células leucémicas de la sangre y la médula ósea permitiendo la producción normal de las otras células sanguíneas. Esta situación clínica de remisión completa suele alcanzarse tras el primer ciclo de tratamiento en el 95% de los casos infantiles. Se considera que un paciente ha alcanzado la remisión completa cuando la cifra de blastos en la médula ósea es inferior al 5%.
A continuación debe efectuarse un tratamiento de consolidación/intensificación en el que se emplean agentes terapéuticos distintos a los empleados en la inducción, con la finalidad de reducir aún más la enfermedad residual. En los pacientes de alto riesgo pueden administrarse hasta 3 ciclos de intensificación.
La tercera fase (reinducciones) consiste en la administración de entre 1 (bajo riesgo) y 3 (alto riesgo) ciclos de quimioterapia más espaciados y de menor intensidad (en función del riesgo de recidiva) que van combinando distintos citostáticos. Este tratamiento tiene por finalidad negativizar por completo la enfermedad mínima residual.
La cuarta fase del tratamiento se llama de mantenimiento. Consiste en la administración diaria de un agente suave por vía oral y otro semanal por vía intramuscular. Suele ser un tratamiento muy bien tolerado y con escasos efectos secundarios.
Durante todo este tiempo, de forma periódica y con la finalidad de eliminar posibles células leucémicas acantonadas en el sistema nervioso, deben practicarse diversas punciones lumbares para administrar tratamiento en este nivel.
El trasplante de progenitores hematopoyéticos (médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical) rara vez se usa como tratamiento inicial para los niños y adolescentes con LLA. Suele reservarse para las LLA de alto riesgo con enfermedad mínima residual aún positiva tras el tratamiento, o como parte del tratamiento de la LLA que recidiva. En estos casos, el procedimiento se realiza idealmente a partir de las células de un hermano histocompatible o, en su defecto, de un donante voluntario no emparentado localizado a nivel mundial o de una unidad de sangre de cordón umbilical.
El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos no se contempla en la actualidad en los protocolos de tratamiento estandarizados debido al alto riesgo de recaídas (más de 60%) tras el mismo.
Subtipos específicos de LLA
- LLA B madura (Burkitt-like). Con las pautas de tratamiento actuales el pronóstico de esta variedad de LLA ha mejorado notablemente con supervivencias cercanas al 70% sin necesidad de realizar trasplante en muchos casos.
- LLA Filadelfia positiva. El empleo, junto con la quimioterapia intensiva, de los nuevos inhibidores de la tirosincinasa (imatinib, dasatinib, nilotinib), ha supuesto un notable progreso en esta variedad de LLA. Los buenos respondedores (enfermedad mínima residual no detectable) a la quimioterapia más inhibidores de la tirosincinasa, tienen supervivencias libes de enfermedad superiores al 70% incluso sin trasplante. En el resto (enfermedad mínima residual) se suele precisar de la realización de untrasplante alogénico (de donante familiar o no emparentado o de sangre de cordón umbilical) para la curación (alcanzable en el 50-60% de los pacientes).
Para más información, se pueden consultar las siguientes páginas web:
Elabore una tabla comparativa del tema atendido, dicha tabla deberá contar con una hoja de presentación, estar paginado en la parte inferior de la hoja.
deberá estar con tipo de texto o fuente de Arial 12 y los TÍTULOS O SUBTÍTULO con 14 puntos y el interlineado de 1.5 si desea agregar alguna imagen o tablas de estadística se colocaran en un apartado denominado ANEXO.
